阪南中央病院

阪南中央病院小児科のトピックス
小児科医 ( 副院長 ) : 中田成慶
学校や幼稚園・保育所での検尿でたまたま血尿や蛋白尿が検出され、健診に受診される子どもたちに対する、私達の対応策をまとめてみました。
緊急性をもつ基礎疾患がある頻度は少ないですが、たまたまの検査で発見される異常を見逃さない注意も必要です。3歳児検尿を実施している地方自治体や、幼稚園・保育所での検尿なども一般的に行われるようになってきています。
超音波検査は欠かせないものです。新学期にはまだ早いですが、今年の集団検尿で、発見されたChance血尿や、Chance蛋白尿の子どもが受診した時の参考にしていただければと思います。
微小血尿、血尿のみ陽性
家族歴家族の方に血尿や結石症の既往がないか、家族歴を確かめることは重要です。
血圧測定は欠かせません。
腹部超音波検査が必須です。尿路の奇形とNutcracker現象、結石等の有無をみます。
nutcracker現象 : 
左腎静脈が腹部大動脈と上腸間膜動脈にはさまれて狭窄をおこし、左腎のうっ血により静脈圧が上昇して、血尿が出る状態です。臨床症状を伴う場合には、ステント挿入治療がおこなわれることもあります。

尿路の奇形 : 
必ずしも血尿が出るとは限りませんが、血尿が先天性腎尿路奇形(CACUT)の発見の契機になりえます。膀胱尿管逆流現象、水腎症、重複腎盂尿管、一側腎低形成、孤立性腎嚢胞、馬蹄腎などです。

結 石 : 
尿中カルシウム/クレアチニン比の測定

稀な腫瘍性疾患の発見: 
Wilms腫瘍や膀胱横紋筋肉腫の報告が稀に見られます。MIlms腫瘍を合併する頻度が高い先天性疾患は7つあり、これらのグループでは10歳までは経過観察することが勧められます。(Beckwith-Wiedemasnn症候群、半側肥大、Sotos症候群、馬蹄腎、von Recklinghausen病、無虹彩症、いわゆるDrash症候群―腎機能障害、半陰陽を伴う常染色体優性遺伝性疾患―の7疾患)

  • 血液・尿検査を行います。以下はそのリストです。
    血算、血液化学(TP,アルブミン、BUN、クレアチニン、UA、Na、K、Cl、Ca、P)
    IgG、IgA、IgM、CH50、C3、C4
    検尿(早朝尿、来院時尿)、尿中Ca/Crea比、尿中β2ミクログロブリン
低補体血症:
膜性増殖性糸球体腎炎の初期像や、家族性の低補体血症などがあり、専門の腎臓外来への紹介が必要になります。

原因疾患の明らかでない血尿、家族性血尿には、運動や食事制限を行わず、年に1~2回の健診を勧めます。稀に、蛋白尿を伴う腎疾患の始まりを否定できないからです。
蛋白尿のみが陽性
良性である起立性蛋白尿症は頻度が高く、これを除外する必要があります。起立性蛋白尿症以外で、蛋白尿が持続する場合は、原因疾患が隠れている可能性があるので、慎重な対処が必要となります。
浮腫を認めず、安静で蛋白尿が陽性の場合には、尿中β2マイクログロブリン(Dent病、その他の尿細管性の疾患)、尿中蛋白の定量(1日0.5~1.0g/㎡/日以上の蛋白尿が3ヶ月以上続く場合に腎生検を行う施設が多い)を行います。
蛋白尿の程度が少ない場合には、食事制限・運動制限は行わず、定期的な観察とします。
血尿・蛋白尿ともに陽性
腎疾患の可能性が高いので、リストに挙げた検査を行います。通常、3~6ヶ月以上にわたって、血尿・蛋白尿が持続する場合は、腎生検の対象となります。
血尿・蛋白尿の子どものうち、最も頻度が高い疾患はIgA腎症で、専門の腎臓外来への紹介が必要です。
一般的に腎生検の適応は以下の様な条件とされています
  • 一定量(1日0.5~1.0g/㎡/日)以上の蛋白尿が持続する
  • 肉眼的血尿発作があり、その間歇期に上記の蛋白尿が出現する
  • 高血圧や腎機能障害がある
  • 持続的な低補体血症を認める
  • 家族性または遺伝性腎疾患が疑われる
尿糖
腎性糖尿の頻度が高く、糖尿病でない場合が多いようです。来院時に採血・採尿し、血糖値が150mg/dl以下で、尿糖が陽性、HbA1c値が正常値であれば、腎精糖尿と診断されます。OGTTまで行わなくても良いとされています。
念のため、リストに挙げた検査は行っておき、年に1~2回の健診を勧めますが、食事制限や運動制限は行いません。
参考 :
・小児腎疾患の臨床 五十嵐隆 診断と治療者
・小児血尿の診断と治療 松山 健 日本醫亊新報No4404(2008年9月20日)
・腎・尿路疾患―ABCと新たな展開 診断と治療社2008年2月
・小児IgA腎症治療ガイドライン
 日本小児腎臓病学会学術委員会症委員会 2007年7月14日